ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHIKUNGUNYA

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CHIKUNGUNYA

A.   KONSEP TEORI

1.      Pengertian Chikungunya

       Chikungunya adalah penyakit yang ditandai dengan demam mendadak, nyeri pada persendian, terutama sendi lutut, pergelangan, jari kaki dan tangan serta tulang belakang yang disertai ruam (kumpulan bintik-bintik kemerahan) pada kulit.

2.      Penyebab Chikungunya

       Virus penyebab adalah chikungunya kelompok alpha virus  atau  “group A” antropo bornes virus. Penyakit ini ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti yang juga nyamuk penular demam berdarah dengue (DB). Masa inkubasi virus ini antara 1-2 hari pada umumnya 2 – 4 hari.

       Cara penularan chikungunya terjadi apabila penderita yang sakit digigit oleh nyamuk penular, kemudian nyamuk penular tersebut menggigit orang lain. Penyakit ini biasanya tidak terjadi penularan dari orang ke orang. 

3.      Patofisiologi

       Penyakit cikungunya disebarkan oleh nyamuk aedesaegypti, virus yang disebabkan oleh nyamuk aedesaegypti ini akan berkembang biak di dalam tubuh manusia.Perlawanan anti bodi tubuh akan mengakibatkan infeksi kemudian secara mendadak penderita akan mengalami demam tinggi selama 5 hari dan virus Chikungunya menyerang sendi dan tulang. Pada anak kecil dimulai dengan demam mendadak, kulitkemerahan. Ruam-ruam merah itu muncul setelah 3-5 hari,mata biasanya merah disertaitanda-tanda seperti flu. Sering dijumpai anak kejang demam. Pada anak yang lebih besar deman biasanya diikuti rasa sakit pada otot dan sendi, serta terjadi pembesaran kelenjar getah bening. Pada orang dewasa gejala nyeri sendi dan otot sangant dominan dan sampai menimbulkan kelumpuhan sementara karena rasa sakit pada saat berjalan. Kadang-kadang timbul rasa mual sampai muntah. Pada umumnya demam pada anak dapat berlangsung selama 3 hari dengan tanpa atau sedikit sekali dijumpai pendarahan maupun syok. Bedanya dengan demam berdarah dengue pada cikungunya tidak ada pendarahan hebat, renjatan (syok) maupun kematian.

 

4.      Gejala Chikungunya

       Gejala penyakit ini sangat mirip dengan demam berdarah. Hanya saja kalau Chikungunya akan membuat semua persendian terasa ngilu.

a)      Demam

       Biasanya demam tinggi, timbul mendadak disertai menggigil dan muka kemerahan. Demam penyakit ini ditandai dengan demam tinggi mencapai 39-40 derajat C.

b)      Sakit persendian

       Nyeri sendi merupakan keluhan yang sering muncul sebelum timbul demam dan dapat bermanifestasi berat, sehingga kadang penderita “merasa lumpuh” sebelum berobat. Sendi yang sering sering dikeluhkan: sendi lutut, pergelangan , jari kaki dan tangan serta tulang belakang.

c)      Nyeri otot

      Nyeri bisa pada seluruh otot atau pada otot bagian kepala dan daerah bahu. Kadang terjadi pembengkakan pada otot sekitar mata kaki.

d)     Bercak kemerahan (ruam) pada kulit

       Bercak kemerahan ini terjadi pada hari pertama demam, tetapi lebih sering pada hari ke 4-5 demam. Lokasi biasanya di daerah muka, badan, tangan, dan kaki, terutama badan dan lengan. Kadang ditemukan perdarahan pada gusi.

e)      Sakit kepala

       Sakit kepala merupakan keluhan yang sering ditemui, conjungtival injection dan sedikit fotophobia.

f)       Kejang dan penurunan kesadaran

       Kejang biasanya pada anak karena panas yang terlalu tinggi, jadi bukan secara langsung oleh penyakitnya.

g)      Gejala lain

       Gejala lain yang kadang dijumpai adalah pembesaran kelenjar getah bening di bagian leher dan kolaps pembuluh darah kapiler.

       Gejala yang timbul pada anak-anak sangat berbeda seperti nyeri sendi tidak terlalu nyata dan berlangsung singkat. Ruam juga lebih jarang terjadi, tetapi pada bayi dan anak kecil timbul.

       Bedanya dengan demam berdarah dengue, pada Chikungunya tidak ada perdarahan hebat, renjatan (shock) maupun kematian. Pada virus DBD akan ada produksi racun yang menyerang pembuluh darah dan menyebabkan kematian. Sedangkan pada virus penyebab chikungunya akan memproduksi virus yang menyerang tulang.

5.      Cara Penularan

       Penularan demam Chikungunya terjadi apabila penderita yang sakit digigit oleh nyamuk penular , kemudian nyamuk penular tersebut menggigit orang lain. Virus menyerang semua usia, baik anak-anak maupun dewasa di daerah endemis (berlaku dengan kerap di suatu kawasan atau populasi dan senantiasa ada). Selain manusia, primata lainnya diduga dapat menjadi sumber penularan. Selain itu, pada uji hemaglutinasi inhibisi, mamalia, tikus, kelelawar, dan burung juga bisa mengandung antibodi terhadap virus Chikungunya.

       Seseorang yang telah dijangkiti penyakit ini tidak dapat menularkan penyakitnya itu kepada orang lain secara langsung. Proses penularan hanya berlaku pada nyamuk pembawa. Masa inkubasi dari demam Chikungunya berlaku di antara satu hingga tujuh hari, biasanya berlaku dalam waktu dua hingga empat hari. Manifestasi penyakit berlangsung tiga sampai sepuluh hari.

6.      Komplikasi

a.       Myelomeningoensefalitis

b.      Sindrom guillain Barre

c.       Hepatitis fulminan

d.      Miokarditis

e.       Perikarditis (jarang)

f.       Infeksi asimptomatik sering terjadi dan ini menyebabkan terbentuknya imunitas terhadap virus (tidak ada serangan kedua).

7.      Cara Pengobatan

       Tidak ada vaksin maupun obat khusus untuk Chikungunya. Pengobatan terhadap penderita ditujukan terhadap keluhan dan gejala yang timbul. Perjalanan penyakit ini umumnya cukup baik, karena bersifat “self limited disease”, yaitu akan sembuh sendiri dalam waktu tertentu. Tetapi apabila kecurigaan penyakit adalah termasuk campak atau demam berdarah dengue, maka perlu kesiapsiagaan tatalaksana yang berbeda, penderita perlu segera dirujuk apabila terdapat tanda-tanda bahaya.

      Bagi penderita sangat dianjurkan makan makanan yang bergizi, cukup karbohidrat dan terutama protein dapat meningkatkan daya tahan tubuh, serta minum air putih sebanyak mungkin untuk menghilangkan gejala demam. Perbanyak mengkonsumsi buah-buahan segar (sebaiknya minum jus buah segar). Vitamin peningkat daya tahan tubuh juga bermanfaat untuk untuk menghadapi penyakit ini, karena daya tahan tubuh yang bagus dan istirahat cukup bisa membuat rasa ngilu pada persendian cepat hilang.

      Belum ditemukan imunisasi yang berguna sebagai tindakan preventif. Namun pada penderita yang telah terinfeksi timbul imunitas / kekebalan terhadap penyakit ini dalam jangka panjang. Pengobatan yang diberikan umumnya untuk menghilangkan atau meringankan gejala klinis yang ada saja (symptomatic therapy), seperti pemberian obat panas, obat mual/muntah, maupun analgetik untuk menghilangkan nyeri sendi.

8.      Penatalaksanaan

       Penatalaksanaan demam Chikungunya secara umum dibagi dua, yaitu tata laksana periode akut dan kronik.

a)      Tatalaksana Periode Akut

1.      Rawat jalan

       Pada perawatan di rumah, yang harus dilakukan adalah istirahat yang cukup, membatasi kegiatan fisik, kompres dingin (membantu mengurangi kerusakan sendi), minum banyak air dengan elektrolit ( setidaknya 2 liter cairan dalam 24 jam), bila mungkin produksi kencing harus diukur dan lebih dari satu liter dalam 24 jam. Demam diatasi dengan paracetamol pada pasien tanpa penyakit ginjal dan hati.

       Bila demam lebih dari lima hari, nyeri tidak tertahankan, ketidakseimbangan postural dan ekstremitas dingin, penurunan output urin, perdarahan kulit atau melalui lubang manapun dan muntah terus menerus, pasien harus datang ke sarana kesehatan primer.

2.      Sarana kesehatan primer

       Kemungkinan diagnosis banding yang lain misalnya leptospira, demam dengue, malaria dan penyakit lain harus disingkirkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium dasar. Harus dicari tanda dehidrasi dan dilakukan rehidrasi dengan adekuat. Dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat lekosit dan trombosit. Pengobatan lain merupakan simptomatis dengan paracetamol sebagai antipiretik. Manifestasi kulit dapat diatasi dengan obat topical atau sistemik.

       Bila hemodinamik tidak stabil, oligouria ( urin < 500 cc/24 jam), perubahan kesadaran atau manifestasi perdarahan, pasien harus segera dirujuk ke sarana kesehatan yang lebih tinggi. Demam dapat memperburuk nyeri sendi, sehingga sebaiknya dihindari dalam fase akut. Aktivitas ringan dan fisioterapi direkomendasikan bagi pasien yang mengalami perbaikan klinis.

3.      Sarana kesehatan sekunder

       Harus diperiksa sampel darah untuk serologi IgM ELISA. Sebagai alternative dapat diperiksa IgG diikuti dengan pemeriksaan sampel kedua dengan jarak 2-4 minggu. Tanda gagal ginjal harus diperhatikan (jumlah urin, kreatinin, natrium dan kalium), fungsi hati (transaminase dan bilirubi), EKG, malaria (hapusan darah tepi) dan trombositopenia.

       Pemeriksaan cairan serebrospinal harus dilakukan bila dicurigai terdapat meningitis. Dapat digunakan sistem scoring CURB 65 untuk penentuan perlu tidaknya rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.

4.      Sarana kesehatan tersier

       Harus diperiksa sampel darah untuk serologi/PCR/pemeriksaan genetic sesegera mungkin bila fasilitas tersedia. Pertimbangkan kemungkinan penyakit rematik lain seperti rematoid arthritis, gout, demam rematik pada kasus-kasus yang tidak biasa. Dapat diberikan terapi NSAID. Pada komplikasi serius berupa perdarahan transfusi trombosit pada perdarahan dengan trombosit kurang dari 50ribu, fresh frozen plasma atau injeksi vitamin K bila INR lebih dari dua. Hipotensi diatasi dengan cairan atau intropik gagal ginjal akut dengan dialysis, kontraktur dan deformitas dengan fisioterapi atau bedah dan manifestasi kulit dengan obat topical atau sistemik. Pasien dengan mioperikarditis atau meningoensefalitis mungkin membutuhkan perawatan intensif di ICU.

       Pada kasus atralgia yang refrakter terhadap obat lain dapat digunakan hidroksiklorokuin 200 mg per oral sekali sehari atau klorokuifosfat 300mg per oral tiap hari selama 4 minggu. Perlu dinilai adakah kecacatan dan direncanakan prosedur rehabilitasi.

b)      Tatalaksana Fase Kronik

a)      Tatalaksana Masalah Osteoartikular

       Masalah osteoartikular pada demam chikungunya biasanya membaik dalam satu sampai dua minggu. Pada kurang dari 10% kasus, masalah ini dapat berlangsung dalam beberapa bulan.

       Tatalaksana manifestasi osteoartikular mengikuti guideline yang telah dibahas sebelumnya. Karena dapat terjadi proses imunologi pada kasus kronik dapat diberikan steroid jangka pendek. Walaupun NSAID meringankan gejala pada sebagian besar pasien harus diperhatikan juga efek samping pada ginjal, gastrointestinal, jantung, dan sumsum tulang. Kompres dingin dilaporkan dapat mengurangi keluhan sendi.

b)      Tatalaksana Masalah Neurologis

       Sekitar 40% pasien dengan demam chikungunya akan mengeluhkan berbagai gejala neurologi tetapi hanya 20% diantaranya mengalami manifestasi persisten. Keluhan paling umum adalah neuropati perifer dengan komponen sensoris dominan. Obat antineuralgi (amitriptilin, carbamazepin, gabapentin) dapat diberikan pada dosis standar untuk neuropati. Keterlibatan ocular selama fase akut pada kurang dari 0.5% kasus dapat menyebabkan penurunan visus dan nyeri mata. Penurunan visus karena uveitis atau retinitis dapat berespon terhadap steroid.

c)      Tatalaksana Masalah Dermatologi

       Manifestasi kulit demam chikungunya berkurang setelah fase akut terlewati. Namun apabila terjadi lesi psoriatic dan lesi atopic diperlukan tatalaksana spesifik. Hiperpigmentasi dan erupsi popular dapat diobati dengan krim zinc oxide. Jarang terjadi luka persisten.

9.      Cara Pencegahan

       Cara mencegah penyakit ini adalah membasmi nyamuk pembawa virusnya, termasuk memusnahkan sarangpembiakan larva untuk menghentikan rantai hidup dan penularannya.

       Cara sederhana yang sering dilakukan masyarakat misalnya:

a.       Menguras bak mandi, paling tidak seminggu sekali. Mengingat nyamuk tersebut berkembang biak dari telur sampai dewasa dalam kurun waktu    7-10 hari.

b.      Menutup tempat penyimpanan air

c.       Mengubur sampah

d.      Menaburkan larvasida.

e.       Memelihara ikan pemakan jentik

f.       Pengasapan

g.      Pemakaian anti nyamuk

h.      Pemasangan kawat kasa di rumah.

i.        Membuka pintu dan jendela pada pagi hingga sore hari sehingga terjadi pertukaran udara dan pencahayaan yang sehat untuk menghindari nyamuk yang menyukai daerah gelap, lembab dan pengap. 

j.        Insektisida yang digunakan untuk membasmi nyamuk ini adalah dari golongan malation, sedangkan themopos untuk mematikan jentik-jentiknya. Malation dipakai dengan cara pengasapan, bukan dengan menyemprotkan ke dinding. Hal ini dikarenakan nyamuk Aedes aegypti tidak suka hinggap di dinding, melainkan pada benda-benda yang menggantung.

10.  PROGRAM PEMERINTAH

       Kebanyakan dari masyarakat menganggap remeh program 3M (Mutup, Menguras, dan Menimbun) pemerintah. 3M sudah sering digembar-gemborkan pemerintah, namun tak kunjung diikuti oleh masyarakat, sehingga angka kejadian demam berdarah dan chikungunya tetaplah tinggi.

       Terkait adanya konferensi perubahan iklim di Bali, tampaknya 3M perlu diubah. Karena salah satu M nya adalah menimbun barang-barang yang dapat menyebabkan air tergenang seperti kaleng bekas, plastik, dll. Dan ini merupakan pencemaran lingkungan yang nyata. Karena barang-barang tersebut (plastik, dll) sulit terurai oleh tanah. Dan akan terurai setelah berpuluh-puluh tahun kemudian. Dan sudah sepatutnya pemerintah mulai merubah M yang ketiga (mengubur), menjadi mendaur ulang atau bisa juga dengan merombeng (menjual) barang-barang bekas.

       3M pemerintah lalu dikembangkan menjadi 3M Plus. Yaitu dengan melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dll sesuai dengan kondisi setempat.

B.     ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

       Pengkajian merupakan tahap awal yang dilakukan perawat untuk mendapatkan data yang dibutuhkan sebelum melakukan asuhan keperawatan . pengkajian pada pasien dapatdilakukan dengan teknik wawancara, pengukuran, dan pemeriksaan fisik.Tahapan-tahapannya meliputi:

1.      Identitas klien

2.      Keluhan utama

3.      Riwayat keluhan saat ini

4.      Riwayat kesehatan masa lalu

5.      Penyakit yang pernah diderita

6.      Hospitalisasi/tindakan operasi

7.      Riwayat social

8.      Pengkajian pola kesehatan klien saat ini

9.      Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

10.  Nutrisi

11.  Cairan

12.  Aktivitas

13.  Tidur dan istirahat

2.      Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

a.       Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan inflamasi

b.      Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit.

c.       Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah, anoreksia.

d.      Kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding kapiler.

e.       Kurang pengetahuan tentang proses penyaki.

3.      Intervensi

No dx	Tujuan & Kriteria Hasil	Intevensi	Rasional
Dx I	Setelah diberikan askep selama...x24, diharapkan suhutubuh px normal dengan kriteria hasil: o   Suhu tubuh px 35-37 oC o   Klien bebas dari demam	observasi tanda vital (suhu, nadi, teknan darah, pernafasan) setiap 3 jam. Anjurkan pasien untuk banyak minum Berikan kompres hangat Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal kompres hangat 4. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian	Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan yang mempercepat penurunan suhu tubuh. Pakaian tipis membantu mengurangi penguapan tubuh Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi.

Dx II	Tujuan & kriteria hasil	Intervensi	Rasional
	Setelah diberikan askep selama...x24, diharapkan nyeri hilang KH : Px melaporkan nyeri berkurang. Px tidak mengeluh nyeri pada sendi lutut dan tulang belakangnya. Px tidak memegangi daerah yang nyeri.	Kaji tingkat nyeri px Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang . Alihkan perhatian px dari rasa nyeri yang diderita. Kolaborasi dalam  pemberian obat analgetaik.	mengetahui seberapa berat nyeri yang dialami oleh px mengurangi rasa nyeri. Dengan melakukan aktivitas lain, px dapat melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang diderita. Obat anlagetik dapat mengurangi atau menghilangkan nyeri yang diderita

Dx III	Tujuan & kriteria hasil	Intervensi	Rasional
	Setelah diberikan askep selama...x24, diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan KH : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Intake nutrisi adekuat	riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Observasi dan catat masukan makanan px. Berikan makanan sedikit tapi sering.	Mengidentifikasi defisiensi,menduga kemungkinan intervensi. Mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan. Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.

Dx IV	Tujuan & kriteria hasil	Intervensi	Rasional
	Setelah diberikan askep selama...x24, diharapkan cairan dan elektrolit terpenuhi dengan KH : Input dan output cairan seimbang. Vital sign normal	Awasi vital sign setiap 3 jam atau sesuai indikasi. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml/hari sesuai toleransi Kolaborasi pemberian cairan IV	Vital sign membantu mengidentifikasikan fluktuasi cairan intravaskuler. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh per oral. Meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegahterjadinya hipopolemik.

Dx V	Tujuan & kriteria hasil	Intervensi	Rasional
	Setelah diberikan askep selama...x24, diharapkan pasien mengerti tentang penyakitnya dengan KH : Pasien mendapatkan informasi tentang penyakitnya pasien dapat ikut serta dalam terapi pengobatan	Tentukan tingkat pengetahuan px Berikan informasi mengenaipenyakit dan program pengobatan yang diberikan Diskusikan kebutuhan akan kontrol penyakit yang rutin	Mempengaruhi pilihan terhadap intervensi yang diberikan. Menambah pengetahuan px tentang penyakitnya dan pengobatan yang akan diberikan. Memantau perbaikan dan identifikasi kebutuhan terapi dan meningkatkan secara optimal proses penyembuhan.

4.      Implementasi Keperawatan

       Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

     

       Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap 1 : persiapan

       Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.

 Tahap 2 : intervensi

       Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan interdependen.

Tahap 3 : dokumentasi

       Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

5.      Evaluasi

       Merupakan tahap akhip dari proses asuhan keprawatan yang dimana pada tahap evaluasi ini kita mengetahui apakah tujuan tercapai atau tidak. Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.

       Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:

1.      Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun.

2.      Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.

Hasil Evaluasi

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

1.      Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

2.      tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.

3.      Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

       Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

S, Das AK. Chikungunya. JAPI: 2006; 54: 725-727.

WHO. Guidelines on Clinical Management on Chikungunya Fever. October 2008. Widodo, Djoko. 2007. Diagnosis dan PenatalaksanaanChikungunya.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM. Wilson Mary. Chikungunya on Three Continents.

(Online). ( http://infectious-diseases.jwatch . org/cgi/content/full/ 2008/227/2 , diakses 26 Pebruari 2009 ).

Yulvi H. Rapid Detection of Chikungunya Virus by PCR. USU Repository 2006

Budiarto, Eko. 2002 . Pengantar Epidemiologi. Jakarta : EGC